رفاه اجتماعی؛ باز هم قربانی می‌شود
شهروندان:
مجلس به دنبال ادغام صندوق‌های بیمه‌یی است. ادغام صندوق‌هایی که منابع مالی آن هیچ شباهت و سنخیتی با هم ندارد. در صورت اجرای این طرح معاونت درمان سازمان تامین اجتماعی در سازمان بیمه سلامت ادغام می‌شود و مسوولیت بیمه‌ها به وزارت بهداشت سپرده می‌شود.
در حال حاضر وزارت رفاهی‌ها و کارشناسان تامین اجتماعی مخالف این ادغام هستند و وزارت بهداشتی‌ها و اعضای کمیسیون بهداشت مجلس موافق.
با دنبال کردن دلایل موافقان و مخالفان به نظر می‌رسد بیشتر از اینکه نگرانی از سلامت مردم و کم و کیف خدمات بیمه‌یی مدنظر باشد، منابع مالی است که جذابیت دارد. مخالفان طرح می‌گویند منابع صندوق درمانی تامین اجتماعی حق بیمه‌های کارگران و متعلق به بیمه‌شده‌ها ست و نباید در جای دیگری هزینه شود.
در مقابل موافقان می‌گویند نمی‌شود تامین سلامت مردم بر عهده یک وزارتخانه باشد و منابع مالی در دست وزارتخانه‌یی دیگر. موضوع دیگر سابقه‌یی است که وزارت بهداشت از متولی بودن در امر بیمه‌ها دارد؛ سابقه‌یی که مخالفان ادغام با استناد به آن معتقدند وزارت بهداشت نمی‌تواند متولی خوبی باشد.
چالش دیگر این ادغام وضعیت نظارت و اجراست. در صورت واگذاری بیمه‌ها به وزارت بهداشت، این وزارتخانه جایگاه دستگاهی را پیدا می‌کند که هم فروشنده خدمات درمانی است و هم خریدار. از طرفی مسوولیت اجرا و سیاستگذاری را به‌طور همزمان خواهد داشت.
در این شرایط وضعیت چانه‌زنی بر سر قیمت تمام شده خدمات به نفع منافع بیمه شده‌ها، نظارت بر کم و کیف خدمات و… چندان مشخص نخواهد بود. اما فراتر از نقطه نظرات مخالفان و موافقان این طرح در وزارت بهداشت یا وزارت تعاون ، کار و رفاه اجتماعی، کارشناسان بی‌طرف خارج از این دو وزارتخانه، بر جامع بودن سیاست‌های رفاه اجتماعی تاکید دارند.
به اعتقاد این کارشناسان دولت باید پکیج اجتماعی جامعی را برای رفاه اجتماعی مردم ارائه کند که مسوولیت آن باید با وزارتخانه متولی ایجاد رفاه و تامین اجتماعی باشد. در گفت‌وگو با کارشناسان و موافقان و مخالفان طرح در مجلس به بررسی موضوع انتقال بیمه‌های درمانی به وزارت بهداشت و زیرنظر سازمان بیمه‌سلامت پرداخته‌ایم.
حسین راغفر، کارشناس اقتصادی: واگذاری بیمه‌ها به وزارت بهداشت خطاست
- با توجه به پیشینه‌یی که واگذاری بیمه‌های درمانی به وزارت بهداشت در سال‌های گذشته داشته است، این اقدام مناسب است؟
خیر. به هیچ‌وجه. این درست نیست که یک سازمان یا وزارتخانه از یک طرف هم مجری و ارائه‌دهنده خدمات باشد و از طرف دیگر هم سیاستگذار و قیمت‌گذار خدمات باشد.
- در صورت اجرایی شدن این موضوع بیمه‌ها با چه چالش‌هایی روبه‌رو خواهند بود؟
در صورت انتقال بیمه‌ها به وزارت بهداشت اتفاقی که خواهد افتاد، این است که خدمات بیمه‌یی از تامین اجتماعی جدا می‌شود و زیرنظر وزارت بهداشت می‌رود. واقعیت این است که این وزارت بهداشت در حال حاضر درگیر مسائل خودش است و مشکلات عدیده‌یی دارد. در این شرایط اگر قرار باشد بیمه‌ها هم زیرنظر وزارت بهداشت قرار گیرد، چون وزارت بهداشت عمده‌ترین نقش را به همراه بیمه‌گران در تعیین تعرفه‌های پزشکی دارد، به این ترتیب قیمت‌گذار، عرضه‌کننده و متقاضی یکی می‌شود. این در حالی است که هیچ جای دنیا چنین شیوه‌یی وجود ندارد که قیمت‌گذار و خریدار و متقاضی یکی باشد.
- تاثیر اجرای این طرح بر مصرف‌کننده خدمات یا به عبارتی مردم چگونه است؟
اجرای این طرح برای مصرف‌کننده خدمات درمانی می‌تواند بسیار خطرناک باشد. شما وقتی یک کالایی دارید باید یک جایی غیر از کسی که منتفع است، قیمت‌گذاری کند. طبیعی است کسی که منتفع است می‌خواهد قیمت را بالا ببرد. از طرف دیگر کسانی که بیمه‌های خدمات درمانی تامین اجتماعی هستند، سهم قابل توجهی از اعتبارات متعلق به اینها بوده که مصرف شده و این امکانات را برای بخش درمان بیمه شده‌ها فراهم کرده است. این افراد به دلیل هزینه‌هایی که پرداخت کرده‌اند، متفاوت هستند و باید خدماتی که دریافت می‌کنند هم متفاوت باشد. در شرایطی که اگر بیمه‌ها زیر پوشش وزارت بهداشت برود، مشابه خدمات درمانی در بیمارستانهای دولتی عمل خواهد شد و بیمه شده تامین اجتماعی گویی انگار حق بیمه‌یی پرداخت نکرده است.
- کارشناسان وزارت بهداشت در دفاع از این واگذاری معتقدند درمان باید یکپارچه شود. از این رو بیمه خدمات درمانی نیز چون بخشی از درمان است باید زیرنظر این وزارتخانه باشد.
بحث بیمه‌ها یک امر کاملا تخصصی است و اصلا در حوزه تخصص وزارت بهداشت نیست. بیمه‌ها فقط شامل بیمه‌های درمانی نیست. بیمه‌های بازنشستگی و انواع و اقسام بیمه‌های اجتماعی دیگر هم هست که دولت علی‌الاصول باید برای آن یک دستگاه و متصدی داشته باشد. همچنین مساله بیمه‌های اجتماعی و درمانی که مساله بیمه کشاورزی و روستاییان و عشایر را هم شامل می‌شود به دلیل ارتباط تنگاتنگ با مسائل رفاهی باید در حوزه وظایف دستگاه‌های رفاهی دیده شود.
در مورد بیمه‌های درمانی هم همان طور که در ابتدا گفتم ارائه‌دهنده خدمت و بیمه نباید یکجا قرار گیرد. آن موقع قیمت‌گذاری و تعیین تعرفه تنها بر عهده این وزارتخانه قرار خواهد گرفت و خیلی روشن است که این کار خطاست. اما وزارت رفاه و تامین اجتماعی این اواخر به جایی رسیده بود که عملکرد مناسبی نداشت و تعطیلی آن بهتر از ادامه کارش بود چون عملا یک دستگاه عریض و طویل بود که کسی به آن کار تخصصی ارجاع نمی‌داد. خود دولت و رییس دولت هر کاری می‌خواست انجام می‌داد و حتی یک نیم‌نگاهی هم به این وزارتخانه و مسوولیت‌های آن نداشت. ضمن اینکه این تشکیلات وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی تشکیلاتی است که خیلی از خدماتش به دلیل گستردگی زیاد معطل مانده است و ظرفیت‌های لازم را هم در اختیار ندارد.
- مسوولیت بیمه‌های درمانی در کشورهای پیشرفته عموما با چه دستگاهی است؟
به عنوان نمونه بیمه‌های اجتماعی در انگلیس عمدتا زیر پوشش تامین اجتماعی قرار دارد ولی ارائه‌کننده خدمات درمانی یکپارچه است و نظام حمایت اجتماعی وجود دارد. دستگاه سلامت ملی ارائه‌دهنده خدمات است و عملا همه بیمه هستند و می‌توانند خدمات را به صورت رایگان از نظام پزشکی بگیرند. بنابراین این تفکیک وجود ندارد چون همه مردم بیمه هستند. یک دستگاه است که این خدمات را ارائه می‌کند.
- به نظر شما با تشکیل سازمان بیمه سلامت می‌توان کارایی بیمه‌ها را افزایش داد؟
به هیچ‌وجه. تشکیل این سازمان تنها دستگاه‌ها را عریض و طویل‌تر خواهد کرد و مقدمه انتقال بیمارستانهای تامین اجتماعی و دستگاه‌های دیگر به وزارت بهداشت هم خواهد بود. به نظر من این شیوه هیچ کمکی نمی‌کند و تنها هزینه‌ها را بیشتر خواهد کرد.
اگر شرایط کنونی شرایط مناسب و کارایی نیست باید یک فکر جامع‌تری صورت گیرد. طرح واگذاری بیمه‌ها به دلیل ایجاد زمینه برای نفوذ وزارت بهداشت است و کار تخصصی و مطالعه شده پشت آن وجود ندارد. در مورد سیاستگذاری بیمه‌های درمانی باید یک نظام سلامت ملی تشکیل شود و وزارت بهداشت مسوولیت ارائه خدمات رایگان به همه ملت را داشته باشد. در آن شرایط بحث بیمه‌ها معنی پیدا کند و بیمارستان دیگری مسوولیت نخواهد داشت. به این صورت در بحث سیاستگذاری در تعرفه‌ها علی‌الاصول نقش یک دستگاه تعیین‌کننده که رفاه اجتماعی است خیلی برجسته می‌شود که مسوولیت سیاستگذاری و تعیین تعرفه‌ها را داشته باشند و طرف مقابل تنها عرضه‌کننده خدمات باشد یعنی تعیین قیمت توسط نهاد دیگری باید صورت گیرد.
- تعدادی از کارشناسان معتقدند ناکارآمدی بیمه‌ها از زمانی شروع شد که وزارت رفاه و تامین اجتماعی منحل و وظایف این وزارتخانه نادیده گرفته شد. به نظر شما ابقای این وزارتخانه برای افزایش کارآمدی بیمه‌ها درست است؟
دلیل اینکه وزارت رفاه تشکیل شد در درجه اول این بود که اساسا کشور نیازمند وزارت رفاه است. از طرف دیگر یکی از اصلی‌ترین دلایل تاسیس وزارت رفاه، توزیع یارانه‌ها بود که کلیه سیاستگذاری‌ها برای یارانه‌ها اعم از یارانه‌های دارویی، یارانه‌های خدمات درمانی، یارانه خدمات کشاورزی، یارانه صنعت و… به یک وزارتخانه واگذار شود که به عنوان یک وزارتخانه تخصصی در این زمینه کار کند.
نکته دیگر بیمه‌ها بود یعنی این وزارتخانه بیمه‌ها را تحت پوشش قرار دهد و حمایت‌های لازم را برای ارتقای رفاه اجتماعی انجام دهد. سوم اینکه در حوزه آسیبهای اجتماعی هیچ دستگاهی وجود نداشت که پاسخگو باشد و مشخص شود بالاخره چه کسی مسوول انواع و اقسام آسیبهای اجتماعی مثل زنان خیابانی، کودکان کار، اعتیاد و… است.
بنابراین یک وزارتخانه‌یی باید تشکیل می‌شد که با سیاستگذاری برای رفع این آسیبهای اجتماعی هم مسوولیت منابع برای مرتفع کردن مسائل را داشته باشد و هم پاسخگو باشد. در آن زمان مسوولیت‌های این را به تدریج تکه پاره کردند. بیمه‌ها راکد بود. مسوولیت حمایت‌های اجتماعی و… هم عملا به معنای خدمات عمومی گروه‌های محروم و… در طرح‌های مختلف دولت که راسا ارائه می‌کرد عملا یک دستگاه فاقد کارآمدی شده بود. بنابراین انحلال آن بهتر بود. ابقای این وزارتخانه زمانی مناسب است که بتواند مسوولیت‌هایی که طبق قانون جامع رفاه و تامین اجتماعی تعریف شده است به این وزارتخانه واگذار شود و از آن مسوولیت بخواهند.
- با این شرایط راه‌حل شما برای کارایی بیمه‌ها و حل مشکلات رفاهی چیست؟
اگر قرار است یک وزارتخانه‌یی پاسخگو باشد باید یک وزارتخانه تخصصی و مستقل باشد و آن وزارت عدالت اجتماعی است که علاوه بر بیمه‌ها حوزه‌های مربوط به اشتغال را بر عهده بگیرد. وزارت کار هیچ‌وقت نپذیرفته است که مسوولیت اشتغال با وزارت کار است. این وزارتخانه همیشه ادعا می‌کرده مسوول روابط کار و کارگری است و بیشتر به قوانین و مقررات مرتبط پرداخته تا به اشتغال. در حالی که یکی از اصلی‌ترین مسائل مملکت بیکاری است و بنابراین نیازمند ایجاد شغل هستیم. باید یک دستگاه تخصصی روی این موضوع مطالعه کند و راه‌حل‌های مناسب ارائه کند. مساله یارانه‌های یک مساله کاملا جدی است و حجم بزرگی از اعتبارات ملی را به خودش اختصاص دهد. بعد هم سایر پدیده‌ها و آسیبهای اجتماعی هم باید یک متولی داشته باشد. با تضعیف وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی بخش‌های دیگر هم تضعیف خواهد شد و این بخش‌ها معطل باقی خواهد ماند.
به نظرم بهتر است یک وزارت رفاه به صورت مستقل ایجاد شود و همان طور که قانون جامع نظام رفاه و تامین اجتماعی مسوولیت تحقق اهداف را به این وزارتخانه واگذار کرده بود، کماکان از این وزارتخانه مستقل این خدمات را طلب کند. به شرط اینکه قانون نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی اجرا شود و مسوولیت‌هایی که به این وزارتخانه داده شده از آن خواسته شود. اختیارات لازم هم داده شود و مسوولیت هم خواسته شود. در غیر این صورت و مشابه روال قبل نمی‌توان از آن انتظاری داشت.
محمدرضا واعظ مهدوی، کارشناس رفاه اجتماعی: سیاست‌های رفاهی باید منسجم باشد
- به نظر شما بیمه‌ها باید زیرنظر وزارت بهداشت اداره شوند یا وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی؟
به‌طور کلی انسجام سیاست‌های رفاه اجتماعی یک امر پذیرفته شده و مورد اتفاق در برنامه‌ریزی‌های رفاه اجتماعی است. در این راستا باید در حوزه رفاه اجتماعی که شامل چهار حوزه است، مجموعه اقدامات هماهنگی صورت گیرد. این چهار حوزه عبارت است از بیمه‌های اجتماعی و بازنشستگی، بیمه‌های درمانی، حمایت‌های اجتماعی و امداد و مدیریت سوانح. بلاخره آنچه به عنوان حق بیمه دریافت می‌شود از مردم، از کار‌فرمایان یا از دولت است و به نوعی حق‌الناس است. نظام بیمه‌یی باید برنامه‌ریزی کند که پکیج اجتماعی جامعی را ایجاد کند.
- این یعنی اینکه بیمه‌ها باید در هماهنگی با دیگر سیاست‌های رفاهی در وزارت تعاون، کار ور فاه اجتماعی متمرکز باشند؟
در حقیقت باید سیاست‌های رفاه اجتماعی چنان شکل بگیرد که این چهار حوزه که در واقع چهار تا چالش‌های مهم زندگی اجتماعی بشر را شامل می‌شود، تحت یک مدیریت و برنامه‌ریزی اجتماعی و کنترل منسجمی قرار بگیرد. اندیشه رفاه اجتماعی هم اصولا یک اندیشه توسعه‌یافته است. کشورها در برنامه‌ریزی‌های توسعه اجتماعی خود در یک مرحله به فکر جنگ و کشور بودند. در مراحل بعد به فکر برنامه‌ریزی و اقدامات عمرانی افتادند، در مرحله بعدی به سرمایه‌های انسانی پرداختند و روی آموزش و ارتقای دانش و فرهنگ انسان‌ها کار کردند و در مرحله آخر به رفاه اجتماعی پرداختند و سعی کردند روی کیفیت زندگی اجتماعی شهروندان برنامه‌ریزی کنند. در واقع پرداختن به مقوله رفاه اجتماعی سطح توسعه‌یافته‌یی از دولت‌های اولیه را تشکیل می‌دهد و برنامه‌ریزی روی آن عمدتا در قبال دولت‌های توسعه‌یافته قابل تحقق است. در این راستا است که باید اقدامات این چهار حوزه با هم هماهنگ صورت گیرد.
- در هر صورت موضوع بیمه‌ها خصوصا بیمه‌های درمانی ارتباط تنگاتنگی با مجموعه وظایف وزارت بهداشت دارد، این هماهنگی چطور باید صورت گیرد؟
بله، بحث بیمه‌های درمان ارتباط تنگاتنگی با وزارت بهداشت و سیاستگذاری‌های بهداشتی و درمانی دارد. به همین دلیل است که در قانون جامع نظام رفاه و تامین اجتماعی دیده شده که بیمه درمان به وزارت رفاه و تامین اجتماعی متصل شود اما سیاست‌های وزارت بهداشت در مورد اقدامات و برنامه‌ریزی‌ها و اینکه پکیج‌های خدمت چگونه تنظیم شود و مداخلات نظام بهداشتی و درمانی چگونه انجام شود، جاری و اعمال شود.
- در حال حاضر هم سیاست‌های وزارت بهداشت در سیاستگذاری در این زمینه اعمال می‌شود.
به نظر من همین چارچوبی که در نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی آمده چارچوب مسنجم و قوی و قابل قبولی است و بهتر است دولت این چارچوب را مدنظر قرار دهد و ضمن اینکه از نظر ساختاری بیمه‌ها متصل و مرتبط با وزارت رفاه باید باشند اما در سیاست‌ها و اقدامات و تصمیماتی که به سیاستگذاری وزارت بهداشت بر‌می‌گردد باید نقطه‌نظرات وزارت بهداشت د جاری باشد و مورد عمل قرار گیرد.
- با این وجود تعدادی از دست اندرکاران حوزه بهداشت و درمان نظرشان بر انتقال بیمه‌ها به این وزارتخانه برای کارایی بالاتر است، این اقدام چه مزایا و معایبی دارد؟
بالاخره بیمه‌ها تامین منابع مالی نظام بهداشت و درمان را برعهده دارند و خریدار خدمت هستند. به خصوص در شرایط که دستگاه بهداشتی و دانشگاه‌های علوم پزشکی خودشان فروشنده خدمت است بهتر است خریدار و فروشنده از هم تفکیک شوند. یعنی دو وجهه متفاوت داشته باشند تا عملیات نظارت و پرداخت منابع با شکل درست‌تری صورت گیرد. چارچوب و سیاست‌های وزارت بهداشت است که باید مورد استناد قرار گیرد که به نظر من تا حدود زیادی می‌تواند مشکل را حل کند. ضمنا باید به این نکته هم توجه داشته باشیم که بیمه‌ها اصولا هر کاری که انجام می‌دهند در ارتباط با بخش وزارت بهداشت و درمان است. چرا که آنها وضعیت مالی و منابع مالی را تحت مدیریت خود قرار می‌دهند و برنامه‌ریزی می‌کنند.
- یکسری بیمه‌های تجاری هم به‌تازگی وارد بخش درمان شده‌اند، سیاستگذاری در این بخش باید به چه شکل دنبال شود؟
ما امروز شاهد این هستیم که بسیاری از بیمه‌های تجاری هم بخش درمان دارند. ورود بخش درمان در بیمه‌های تجاری باعث نمی‌شود سیاستگذاری‌های وزارت بهداشت دچار اختلال شود. در آنجا هم باید سیاست‌های بخش بهداشت و درمان کشور مبنا قرار گیرد و مورد اعمال واقع شود. لذا آنچه مهم است اعمال سیاستگذاری وزارت بهداشت و دستگاه‌های مسوول است که باید در نظام بیمه‌یی تحقق پیدا کند. ولی بالاخره بیمه‌ها تامین منابع مالی نظام بهداشت و درمان را برعهده دارند و خریدار درمان هستند.
- با توضیحاتی که دادید در حال حاضر چالش بیمه‌ها در کشور ما چیست و پیشنهاد شما برای کارایی این بخش تحت نظارت وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی چیست؟
شرط لازم انسجام سیاست‌های رفاه اجتماعی تحت نظر وزارت رفاه مستقل بودن وزارتخانه‌یی است که نقش ستادی برای خودش قایل باشد و داخل اجرا هم نشود و اجرا را به دستگاه‌های مربوطه بسپارد. ضمن اینکه بخش روی بخش رفاه و تامین اجتماعی بتواند برنامه‌ریزی بلندمدت کند. تصمیمی که دولت قبل گرفت و مجلس محترم هم بر او صحه گذاشت که سه وزارتخانه مهم کشور را با هم ادغام کرد از اساس تصمیم غلطی بود.
ادغام فعالیت رفاه اجتماعی با کار و کارگری و فعالایت‌های تعاون است که باعث شده که احساس ضرورت انسجام سیاست‌های رفاهی از بین برود و احتمال و شایبه پاره‌پاره شدن بخش رفاه اجتماعی ایجاد شود. لذا باید دولت فعلی اقدامات لازم در جهت اینکه وزارت رفاه و تامین اجتماعی را مستقل کند و حوزه مستقلی تشکیل شود و دستگاه مستقلی مسوول آینده‌نگری رفاه و تامین اجتماعی در کشور شود را در دستور کار خود قرار دهد و روی آن سرمایه‌گذاری کند.
به عبارت دیگر ادغام سه وزارتخانه تعاون، کار و رفاه و تامین اجتماعی است که باعث شده که این احساس در دوستان و همکاران در وزارت بهداشت ایجاد کند که در وزارتخانه جدید محوریتی برای رفاه و تامین اجتماعی وجود ندارد بنابراین جاهایی از آن را می‌توان جدا کرد و می‌توان بخش‌هایش را مجددا جدا کرد و تحت قیمومیت و مدیریت واحدهای مختلف قرار دهد. چه بسا سازمان بازنشستگی و سایر قسمت‌ها هم بتواند شایبه جدایی‌شان مطرح باشد.
ماهیت فعالیت و خدمات بیمه‌ها ماهیت اقتصادی است. یعنی اینکه باید خدمت را خرید کنند و پول تولید‌کنندگان خدمت را بدهد. طبیعتا هر خریداری باید سعی کند کالایی که می‌خرد دارای کیفیت و با پولی که پرداخت می‌کند دارای تناسب باشد؛ لذا این شیوه خریدار و فروشنده در هر جایی باشد همین ساختار را دارد. چرا که ماهیت بخش بیمه خرید خدمت است. اما ملحق شدن بخش‌های مختلف بیمه و ایجاد صندوق واحد برای خدمات بیمه می‌تواند تنوعی که در نظام بیمه‌یی کشور و احساس تبعیض و مغایرت‌هایی که وجود دارد را تا مقدار زیادی کاهش دهد.
البته سازمان بیمه سلامت هم باید در برنامه‌ریزی‌های فعالیت خود را به این سمت جهت دهد که بیشترین خدمات برای گروه‌های فقیر و کم‌درآمد قرار دهد و خدمت ارزان عرضه کند. یعنی تا وقتی خدمت واحد به دو قیمت ارائه می‌شود طبیعتا عقل سلیم ایجاب می‌کند خدمت ارزان را بخرد.
خدمت ارزان در بخش دولتی تولید می‌شود. چرا که در بخش دولتی و بیمارستانهای دولتی زمین را مجانی داریم. ساختمان را از بودجه عمرانی داریم. پرسنل را استخدام کردیم و حقوق‌شان را از محل اعتبارات حقوق و دستمزد می‌پردازیم. بنابراین تولید خدمت اینها ارزان‌تر تمام می‌شود. اما در بخش خصوصی پول زمین و ساختمان و سرمایه‌گذاری هم جزو بهای تمام شده خدمات قرار می‌گیرد. خود به خود رقابت در این عرصه معنی ندارد اما برای خروجی کار که تولید کالای سلامت است هر چه کالا ارزان‌تر تمام شود به نفع سازمان بیمه سلامت است.
سازمان بیمه سلامت باید منابعش را بیشتر به سمت اینکه خدمت بالاتر و کیفی‌تر و بهتر با قیمت ارزان‌تر فراهم کند، سوق دهد. بنابراین باید از بیمارستانهای دولتی خرید کند و صورت‌حساب‌های بخش دولتی را به‌موقع دهد و دستور‌العمل‌هایی را ایجاد کند که خرید خدمت از بیمارستانهای دولتی انجام شود که بتواند با کمک آن کنترل هزینه کند. اگر مکانیسم‌های کنترلی ایجاد نشود با افزایش هزینه‌ها و تجویزها در شرایط فعلی هر چه قدر منابع داشته باشیم باز هم کمبود پیدا کنیم.
فرشید یزدانی، کارشناس حوزه رفاه و تامین اجتماعی: نه به نفع بیمه شده است؛ نه دولت
- اصلی‌ترین چالش ادغام معاونت درمان تامین اجتماعی در سازمان بیمه سلامت از نظر شما چیست؟
ادغام نگاه خطایی است. تجربه این ادغام را در سال‌های گذشته و پیش از این هم داشته‌ایم. در آن زمان هم وزارت بهداشت نتوانست خدمات خوبی بدهد و روش مذکور در زمینه خدمت‌رسانی در حوزه سلامت پیش از این در دهه ۶۰ شکست خورده است. به همین دلیل من فکر می‌کنم در شرایط فعلی تجربه این ادغام چندان عاقلانه نیست و با تدبیر همخوانی ندارد. خلط بزرگ دیگر این است در صورت این ادغام مجری، سیاستگذار و ناظر یکی می‌شود.
- در صورت این ادغام تکلیف منابع سازمان بیمه سلامت چه می‌شود. چیزی که واضح است این است که منابع تامین اجتماعی مربوط به نیروی کار و بیمه‌شده‌هاست؟
بله. اساسا خطا و چالش اصلی در این طرح این است که نوع جنس منابع چند صندوقی که قرار است با هم ادغام شود یکسان نیست. منابع تامین اجتماعی منابع ناشی از حقوق نیروی کار است. منابع بیمه سلامت ایرانیان منابعی است از بخش عمومی که توسط دولت پرداخت می‌شود و به نوعی بخشی از حق بیمه‌شدگان نیز به شمار می‌رود و چنانچه دولت بخواهد رعایت عدالت را بکند باید از آن منابع نیز به بیمه‌شدگانی که مهم‌ترین عامل توسعه کشور محسوب می‌شوند کمک بکند نه اینکه منابع حاصل از زحمات آنان را نیز نادیده بگیرد و به آن دست اندازی کند.
اگر قرار است خدمات مساوی به افراد داده شود باید به مجموعه بیمه شده‌ها مطابق دیگر افراد جامعه یک خدمات پایه مساوی بدهند و تامین اجتماعی براساس میزان پرداختی که افراد دارند خدمت متفاوت‌تری ارائه دهد. اما نکته این است که اساسا متفاوت بودن جنس منابع این ادغام را زیر سوال می‌برد.
- وظیفه اجرا و سیاستگذاری در اسناد بالادستی بر عهده چه دستگاه‌هایی گذاشته شده است؟
در سیاست‌های حوزه سلامت و ابلاغیه نظام سلامت آمده است که تولیت، سیاستگذاری، اجرا و نظارت جدا باشد. به طور واضح در ماده ۷ بر تفکیک وظایف تولیت، تامین مالی و تدارک خدمات در حوزه سلامت تاکید شده است. بر اساس این اسناد تولیت نظام سلامت برعهده وزارت بهداشت گذاشته شده است. این تولیت شامل سیاستگذاری و برنامه‌ریزی، ارزشیابی و نظارت است. در صورت این ادغام اصل این موضوع هم خدشه‌دار می‌شود. یعنی یک بیماری جدی و فساد ساختاری درحوزه سلامت رخ می‌دهد که آن هم خلط سیاستگذاری، اجرا و نظارت است. به عبارتی دیگر بیماری و خطایی که تاکنون مانع اصلی برای اصلاح نظام سلامت کشور به شمار می‌رفته با این ادغام عمیق‌تر می‌شود. این ادغام سیستم سلامت را دچار نوعی کژکارکردی می‌کند که در میان‌مدت به زیان مردم و سلامت مردم خواهد بود.
به دولت هم در میان‌مدت آسیب جدی می‌زند. یکی از حوزه‌هایی که دولت از آن آسیب می‌بیند حوزه اجتماعی است. چنانچه می‌بینیم دو مشکلی که دولت از زمان شروع به کار با آن رو به رو بوده است در حوزه اجتماعی بوده، یکی سبد کالا و یکی هم جریان حذف یارانه‌ها. به نظرم اگر این ادغام صورت گیرد، سومین ضربه را دولت از حوزه سلامت خواهد خورد.
- به نظر شما در حال حاضر موافقان با چه هدفی این طرح را دنبال می‌کنند؟
با توجه به مجموعه اقداماتی که بعد از این طرح افتاد، به نظر می‌رسد این طرح بیشتر نگاه به منابع تامین اجتماعی دارد. منابع تامین اجتماعی شامل ۹ درصد حق بیمه است که بخشی از آن برای بیمه درمانی حال و بخشی هم مربوط به بیمه آتی بیمه‌شدگان است. چارچوب تغییر و تحولاتی که وزارت بهداشت تحت عنوان تحول در نظام سلامت، داشته است هم بیانگر این است که نگاه درآمدی به موضوع خیلی قوی‌تر از نگاه اصلاحی و مدیریتی است.
یعنی به جای اینکه مساله مدیریتی در این حوزه را حل کند، نگاه درآمدی به این حوزه دارد. این نگاه اثر معکوس در میان‌مدت یک تا دو ساله در حوزه سلامت می‌گذارد. این نگاه هم بیشتر از اینکه نگاه اصلاحی به سیستم سلامت داشته باشد نگاه درآمدی به منابع تامین اجتماعی دارد که مربوط به نیروی کار است. با این ادغام این منابع به سمت وزارت بهداشت می‌رود. از طرفی هم ناکارایی سیستم را دامن می‌زند.
- روند چرخش بودجه باید به چه شکل باشد؟
سازمان تامین اجتماعی از این بابت بودجه‌یی از دولت نمی‌گیرد. تنها سه درصد تعهدات دولت طبق قانون است که از این سه درصد هم به یک تعبیر فقط یک درصد برای حوزه سلامت است و بقیه مربوط به بیمه بازنشستگی و… است. عمده بدهی دولت هم مربوط به این سه درصد نیست بلکه بخش زیادی از آن مربوط به بخشودگی‌هایی است که دولت به واسطه سیاست‌های مختلف متحمل شده است. مثلا دولت در راستای حمایت از مشاغل خاصی حق بیمه یکسری مشاغل را حذف یا کاهش و خود به عهده گرفته است. بودجه دولتی به سازمان بیمه سلامت و بیمه خدمات درمانی پرداخت می‌شود.
- ضرری که بیمه‌شده‌ها در صورت این ادغام می‌بینند از چه جنبه‌هایی است؟
بیمه‌های اجتماعی در چانه‌زنی برای کاهش هزینه‌های بیمه، تعرفه‌ها و کیفیت خدمات طرف مصرف‌کننده هستند. از آن طرف ارائه‌دهندگان خدمت طرف عرضه‌کننده خدمت هستند. دولت باید نقش واسط بین این دو را ایفا کند. با این ادغام در واقع این نقش از بین می‌رود. یعنی یک نوع خلط ایجاد می‌شود همه یک طرف قرار می‌گیرند.
مصرف‌کننده، بخشی از عرضه‌کنندگان و کسی که باید هدایت کند و… و با توجه به اینکه خطای بنیادی در وزارت بهداشت در مورد خلط این مباحث وجود دارد، این ادغام اثر منفی روی مصرف‌کننده می‌گذارد. حضور بیمه‌های اجتماعی مثل تامین اجتماعی در شورای عالی بیمه سلامت حضوری از طرف مصرف‌کننده است. یعنی باید بتواند خدمات بهتر با قیمت مناسبت‌تر و کیفیت بهتری برای مصرف‌کننده بخرد. وقتی این نقش مخدوش شود طرف مصرف‌کننده وجود ندارد که وارد این چانه‌زنی شود و مصرف‌کننده هیچ طرفی نخواهد داشت.
رسول خضری، عضو کمیسیون بهداشت: تولیت سلامت با وزارت بهداشت است
- واگذاری بیمه‌های درمانی سازمان تامین اجتماعی به وزارت بهداشت را به نفع بیمه‌شده‌ها می‌دانید؟
سیاستگذاری در بخش بیمه‌های درمان طبق سیاست‌های کلی که مقام معظم رهبری اعلام فرمودند با وزارت بهداشت است. در قانون برنامه پنج ساله پنجم هم تجمیع صندوق‌های بیمه‌یی مطرح شده است. سیاستگذاری هم باید با محوریت وزارت بهداشت صورت گیرد. هر چند در این خصوص بحث‌های پیچیده‌یی مطرح است. اما باید توجه داشت که پیشانی حوزه سلامت و تولیت آن با وزارت بهداشت است. از آن طرف ۷۰ درصد منابع مالی خارج از وزارت بهداشت است.
این روند تاثیر منفی در عملکرد وزارت بهداشت گذاشته است. این قضیه باید به نوعی مدیریت شود که مدیریت منابع مالی و سیاستگذاری در امر بیمه‌های درمانی برعهده این وزارتخانه باشد. همان طور که اشاره کردم در بند ۹ سیاست‌های کلی که مقام معظم رهبری ابلاغ کردند بحث بیمه‌ها، کم و کیف آنها و محوریت وزارت بهداشت در بیمه‌ها کاملا نمایان است. براساس همین سیاست‌ها پیش‌نویس یکسری قوانین و مقررات در حال تدوین است که برای تصویب برود.
- اگر قرار باشد تولیت بیمه‌های درمانی از جمله بیمه تامین اجتماعی دست وزارت بهداشت باشد، در این حالت ارائه‌دهنده خدمات بیمه‌یی و خریدار یکی می‌شود، این وضعیت چانه‌زنی بر سر قیمت و کیفیت خدمات به نفع بیمه شده‌ها را کاهش می‌دهد.
این درست است. اما اجازه بدهید یک مثال بزنم. وزارت راه و شهرسازی که اتوبان می‌زند وزارت جهاد و کشاورزی سیاستگذاری و نظارت نمی‌کند. حوزه سلامت دست وزارت بهداشت است. در مورد بیمه‌ها از قدیم این چالش وجود داشته است. مشکلات عدیده‌یی که ما در حوزه سلامت داریم به همین دلیل است. پزشک خانواده را به روستا می‌فرستیم اما هفت، هشت کارانه و حقوقش را نمی‌دهند. ضرر این قضیه را مردم می‌بینند. این مشکلات در حوزه بهداشت و درمان باعث شده سیاست‌های کلی مجددا از سوی مقام معظم رهبری به خوبی در ۱۸ فروردین‌ماه ابلاغ شود. اگر ما می‌خواهیم این بخش را مدیریت کنیم محوریت باید با وزارت بهداشت باشد.
- اگر قرار باشد وزارت بهداشت هم ارائه‌دهنده و هم خریدار خدمت باشد، جایگاه نظارت چه می‌شود؟
ما دستگاه نظارتی در کشور کم نداریم. دیوان محاسبات، سازمان بازرسی کل کشور وظایف نظارتی دارند. سیاستگذاری با وزارت بهداشت و درمان خواهد بود.
- در این شرایط بودجه بیمه‌های درمانی باید دست کدام بخش باشد؟
بودجه دست سازمان‌های بیمه‌گر باشد ولی مدیریت و برنامه‌ریزی آن با وزارت بهداشت باشد. چیزی که اصولا باید به اصل خودش برگردد. ما هیچ کجای دنیا چنین تعریفی از وضعیت بهداشت و درمان نداریم که ۷۰ درصد بودجه‌اش خارج از وزارتخانه باشد. خودتان را جای وزارت بهداشت بگذارید. بگویند ۷۰ درصد بودجه‌ات دست وزارتخانه دیگر باشد و شما نظارت کنید. شما قبول می‌کنید دومین وزارتخانه عریض و طویل کشور را با مشکلات عدیده‌یی که داشته است تحویل بگیرید و ۷۰ درصد بودجه‌ات هم دست وزارتخانه دیگر باشد؟ قطعا نمی‌شود.
- بودجه بیمه‌های درمانی تامین اجتماعی از حق بیمه کارگران است، به نظر شما آیا درست است این پول وارد چرخه سیستم دولتی و دستگاه وزارت بهداشت با حجم بدهی‌های این وزارتخانه شود؟
ما هم این را درست نمی‌بینیم. این یک صندوق بین‌نسلی است. تجمیع بیمه‌ها یک بحثی را دنبال می‌کند که همه آحاد جامعه یک کارت سلامت رفاهی داشته باشد و عدالت در سلامت باشد. این برای بیمه پایه است. علاوه بر بیمه پایه بیمه‌شده‌ها می‌توانند بابت اضافه پرداختی که در سهم پرداخت بیمه دارند بیمه‌های تکمیلی را از سازمان خودشان بگیرند. این مغایرتی با تجمیع بیمه‌ها ندارد. ما این صندوق‌ها را باید جمع کنیم چون هر سازمان و وزارتخانه‌یی برای خودش یک صندوق تعریف کرده است و این درست نیست.
- ریاست و مسوولیت شورای عالی سلامت در این شرایط بر عهده کدام دستگاه باید باشد؟
رییس شوراری عالی سلامت رییس‌جمهور است. دبیر هم توسط وزارت بهداشت تعیین می‌شود. سیاستگذاری هم از سوی وزارت بهداشت صورت می‌گیرد. اساسا تولیت بحث سلامت با وزارت بهداشت است. تولیت‌ها تصویب شده و مشخص است. پیشانی حوزه سلامت وزارت بهداشت است و باید پاسخگو باشد.
- اگر مقایسه‌یی با کشورهای پیشرفته داشته باشیم، مسوولیت بیمه‌های درمانی بر عهده چه وزارتخانه یا نهادی است؟
در کشورهای پیشرفته دنیا ما وزارت بهداشت و رفاه داریم نه وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی. آموزش یک بخش دیگر است که مربوط به وزارت علوم می‌شود. بخش رفاه هم مباحث مربوط به بیمه‌ها و مسائلی است که ما در مورد آن مشکل داریم.
در کشور ما هم در حال حاضر همکاری نزدیکی بین کمیسیون بهداشت درمان و کمیسیون اجتماعی و خود وزارت بهداشت و رفاه وجود دارد، که بتوانیم به اجماع خوبی در این زمینه برسیم تا هم کیفیت و کمیت بیمه‌ها را بالا ببریم و مردم دغدغه کمتری داشته باشند و هم کاری کنیم که این بیمه‌ها کارایی و کارآمدی داشته باشند تا حلقه واسط خوبی بین مردم و پزشک باشند.
مریم بابایی
اعتماد
