ما مسوول سرگردانی بیماران روانی هستیم
شهروندان:
در روزهایی که ارائه آمار اختلال روانی ایرانیان حکایت از درگیری یک چهارم جمعیت کشور به مسائل روانی داشت، زنگ خطر دیگری در سطوح اداری نظام سلامت و روان نواخته شد.
چــشم‌پوشی از فــعالـیت دست‌هایی که بی‌توجه به حساسیت روند درمان روانی، مسیر تشخیص و مداوا را فراتر از قوانین کشور پیگیری می‌کنند، می‌تواند خسارت بیشتری را به گروه درگیر در این حوزه تحمیل کند. این در حالی است که پزشکان، روان‌درمانگران، روانشناسان و البته گروه هدف آنها یعنی بیماران روانی و خانواده‌های آنها الساعه درگیر مسائل لاینحل دیگری نظیر بحث عدم شمول بیمه و هزینه بالای درمان هستند و این مسیر خارج از قانون و قاعده می‌تواند وضع را بدتر از آن چیزی کند که هست.
گفت‌وگو با دکتر احمد جلیلی، رییس انجمن علمی روانپزشکان ایران ابعاد بیشتری از این اتفاق را نشان می‌دهد. دکتر جلیلی در گفت‌وگو با خبرنگار ما نشان می‌دهد که وضعیت ایران نه در جمعیت درگیر با اختلال روانی که در بخش شیوه تشخیص و درمان است که در وضعیت غیرطبیعی به سر می‌برد.
در گفت‌وگویی که پیش‌رو است به موضوعات دیگری از جمله ضرورت توجه به خدمات سلامت روان، بیمه و همچنین مسیر تشخیص و اهمیت نشانه‌های اختلال و بیماران روانی پرداخته شده است.
- اخیرا آماری ارائه شد که حاکی از این بود که یک چهارم جمعیت کشور درگیر اختلالات و بیماری‌های روانی هستند. این درحالی است که در خلأ حمایت‌های دولتی و بیمه‌یی مساله سلامت روان چالشی برای مردم است. آیا می‌توانیم این آمار را زنگ خطری در حوزه سلامت جامعه به حساب بیاوریم؟
مطابق آمارهای جهانی، ۲۵ درصد از افراد هر جامعه‌یی ممکن است به خدمات روانپزشکی نیاز داشته باشند. به عبارتی این آمار نشان می‌دهد از هر چهار نفر یک نفر در سال نوعی از اختلال روانی را تجربه خواهد کرد. این آمار با کمی نوسان درباره همه کشورهای جهان مصداق دارد، چنانچه در آخرین آمار مربوط به سلامت روان در ایران هم این ۲۵ درصد اختلال روانی را داشتیم. اگر چنین عددی حساسیت برانگیز است از اینجا نشات می‌گیرد که تصور عمومی درباره اختلال روانی صحیح نیست.
نگاه ما حتی درسطوح بالای مدیریتی و سیاسی هم نسبت به این بیماری‌ها درست نیست. بیمار روانی که مترادف مجنون در ادبیات کلاسیک ما است یک درصد از این ۲۵ درصد را شامل می‌شود که ارتباط بیمار با واقعیت قطع شده و نیاز به خدمات و درمان درازمدتی دارد. ۲۴ درصد باقیمانده کسانی هستند که از اختلالات مربوط به خواب، اضطراب، افسردگی، وسواس و… رنج می‌برند. این آمار ۲۵ درصدی ممکن است عجیب باشد و ما را از واقعیت بترساند اما مساله این است که این اختلالات با روش‌های سرپایی درمان می‌شوند. اگر کشورها از اعلام این آمار می‌ترسند در واقع برای این است که درک درستی از اختلالات روانی و سلامت روان ندارند و هراس این را دارند که از این آمار برداشت‌های سیاسی صورت بگیرد.
متاسفانه این نگاه در روند درمان هم اخلال ایجاد می‌کند. این آمار ۲۵ درصدی واقعی و طبیعی است. اتفاقا چیزی که نرمال نیست این است که با کتمان این آمار بخواهیم از ارائه خدمات و مسوولیت توجه به خدمات سلامت روان شانه خالی کنیم.
- معتقدید که این آمار کم و بیش برای هر کشوری طبیعی است در مورد تجربه جهانی در کنترل و درمان این بیماری‌ها چه می‌گویید و ما چقدر نزدیک به استانداردهای جهانی در مسیر درمان حرکت می‌کنیم؟
متاسفانه باید گفت مسیر درمان بیماران روانی و کسانی که نیاز به درمان‌های سرپایی دارند، در چند سال اخیر دچار یک انحراف خطرناک شده است و این هشدار را باید داد که اگر هر‌چه زودتر مانع ادامه این مسیر نشویم، اعتماد مردم به سیستم سلامت روان بیش از پیش به مخاطره خواهد افتاد، همچنان‌که سلامت بیماران و همین‌طور نظام بروکراتیک با چالش جدی مواجه خواهد شد.
به‌طور کلی در سه مرحله می‌توانیم نسبت به درمان و بهبود وضعیت سلامت روان عمل کنیم که نخستین مرحله آن پیشگیری است. شرایطی مثل وضعیت اقتصادی، محیط زیست، استرس‌ها، آلودگی‌های صوتی و زیست محیطی و… عوامل تعیین‌کننده‌یی در بروز بیمارهای روانی هستند که دولت‌ها می‌توانند سهم سلامت روان را هم در بهبود این وضعیت‌ها ادا کنند.
در شرایطی که نسبت به این ریسک فاکتورها و آمار افراد در معرض خطر واقفیم باید خدمات درمانی قابل دسترسی هم ایجاد و بتوانیم بیماران را به سمت مراکز و امکانات درمانی درستی هدایت کنیم. (توضیح خواهم داد که همین مسیر درمان دچار چه چالش تعیین‌کننده‌یی شده است). این امکانات شامل مراکز خدماتی، روانپزشک و درمانگر، مشاور، خدمات دارویی، مراکز بستری، خدمات بیمه، مددکاری، خدمات توانبخشی و… است که خلأ بسیاری از آنها از جمله خدمات بیمه‌یی و کمبود روان‌درمانگر صاحب صلاحیت در نظام سلامت روان ما دیده می‌شود.
مرحله سوم مربوط به کسانی است که اقلیت این جمعیت بزرگ ۲۵ درصدی را تشکیل می‌دهند یعنی بیماران مزمنی که نیاز به درمان بستری و طولانی و خدمات توانبخشی برای ادامه درمان دارند. سال‌هاست جامعه پزشکی درباره تعیین یک تعرفه واقعی برای درمان این گروه تلاش می‌کند، وزارت بهداشت و انجمن‌های تخصصی تاکنون موفق به تعیین این تعرفه‌های واقعی نشده‌اند و از سوی دیگر سازمان‌های بیمه‌گر هم تمایل و اجباری برای ورود به این حیطه ندارند. این درحالی است که درمان یک بیمار مزمن روانی نیازمند صرف وقت و بودجه فراوانی است. درمان روانی به‌طور کلی یک پروسه تیمی است و شامل خدمات زیادی می‌شود که هر کدام باید توسط متخصص خود ارائه شود.
اگر این آمار ۲۵ درصدی(که تاکید می‌کنم آمار طبیعی است)، برای ما ترسناک می‌شود و مردم هم نسبت به آن حساس هستند، برای این است که نظام سلامت روان ما نسبت به ارائه خدمات در این حوزه فعال نبوده و فکری برای هیچ کدام از این سه مرحله درمان و کنترل نکرده‌ایم. نه تعرفه‌های واقعی داریم، نه خدمات بیمه‌یی و نه خدماتی که در مرحله اول در دسترس باشد و مسیر صحیح درمان را نشان دهد.
- مراکز زیادی خدمات رواندرمانی و روانپزشکی ارائه می‌کنند. جامعه نسبت به لزوم توجه به سلامت روان آگاه‌تر شده است اما آیا امکانات موجود برای ورود بیمار به چرخه سلامت روان جوابگوی نیاز آنهاست؟ آیا مردم می‌دانند برای مشکلات روانی خود از کجا وارد این چرخه شوند؟
امکانات ما در نبود خدمات حمایتی مثل بیمه و بودجه‌های درمانی طبعا محدود است اما در قانون نظام روانپزشکی مسیر درمان روشن است. اینکه چه کسی حق درمان و تعیین مسیر آن را دارد در قدم اول روانپزشک است. شما وقتی مشکل دندان دارید، مسیرتان کاملا مشخص است، یک دندانپزشک می‌تواند همه مشکل را حل کند ولی اگر دسترسی به یک کلینیک تخصصی دندان داشته باشید، می‌توانید هر کدام از مراحل درمان را با یک متخصص بگذرانید. اما مساله بیماری اختلال روانی کمی پیچیده‌تر است و اتفاقا به خاطر همین پیچیدگی‌هاست که نخستین مرحله درمان را باید با پزشک بگذرانید. مسیر اشتباه درمان و مراجعه به کسانی که حق درمان ندارند، نه تنها پول زیادی را از جیب بیمار هدر می‌دهد که سلامت جسمی و روانی او را هم به‌شدت به خطر خواهد انداخت.
- بر اساس چه منطقی قانون حق درمان را به روانپزشک داده است؟
بیماری‌ها و اختلالات روانی دلایل بسیار زیادی دارد. اصولا وقتی بیمار به روانپزشک مراجعه می‌کند که مدت زیادی از شروع علایم بیماری گذشته است اما همیشه منشا این بیماری‌ها، اختلال رفتاری یا روانی نیست. مثلا افسردگی می‌تواند منشا روانی داشته باشد و با کمک یک روان‌درمانگر برطرف شود، مشروط بر اینکه نخستین مراجعه به یک پزشک بوده باشد و پزشک به این قطعیت رسیده باشد که بیماری منشا جسمی ندارد.
فرض بگیرید مدتی است دچار افسردگی شده‌اید و همه علایمی که از افسردگی می‌شناسید هم در شما بروز پیدا کرد، ممکن است در نخستین قدم سراغ یک مشاور یا روانشناس بروید و مدتی هم مسیر درمان را با جلساتی که برایتان تعیین شده ادامه دهید. بعد از یک سال نه تنها نتیجه‌یی نگرفته‌اید که با نخستین مراجعه به پزشک متوجه می‌شوید که مبتلا به دیابت یا اختلال هورمونی و… هستید. این افسردگی می‌تواند منشا کاملا فیزیکی داشته باشد که فقط آزمایش‌های پزشکی است که مسیر ادامه درمان را روشن خواهد کرد. کسی که آموزش درمان بالینی ندیده، آموزش پزشکی ندیده و با عوامل فیزیکی بیماری‌های روانی آشنا نیست هیچ کمکی برای درمان ساده‌ترین اختلال‌ها هم نخواهد کرد.
- و احتمالا جامعه را هم که نسبت به بیماری روانی دچار تابو است، بیش از پیش نسبت به این حوزه درمان بی‌اعتماد می‌کند.
بله. وقتی بیمه وارد این درمان نمی‌شود، طبعا هزینه زیادی که هر جلسه مشاوره دارد در نهایت به ضرر بیمار تمام خواهد شد. شاید بیمار بتواند از خسارت مالی که دیده چشمپوشی کند ولی نمی‌تواند از وقت و انرژی که برای چیزی که عارضه فرعی بیماری اصلی بوده، صرف کرده و درمان اصلی را به واسطه مسیر غلط درمان به تعویق انداخته چشم بپوشد.
روانپزشکی و شاخه‌های آن عمر زیادی ندارد. درمان دارویی تا اواخر قرن ۱۹ محدود به تجویز مسکن‌ها بود. در کشور ما هم آموزش درمان بالینی و راونپزشکی از ۴۰ سال پیش وجود داشته. اما این روند نسبتا به روز و صحیح در سال‌های اخیر خدشه‌دار شده است. پیچیدگی درمان روانی هم به این وضع کمک کرده و کوتاهی در هشدار نسبت به ادامه این روند معیوب جز یک ضرر اجتماعی حاصلی ندارد. یک روانپزشک ۸ تا ۱۲ سال را تا روزی که نخستین بیمارش را در مطب ویزیت کند، صرف آموزش کرده است.
تجربه درمان بالینی و درمانگری داشت و آموزش‌های لازم را هم دیده است. اگر این مسیر قانونی هدایت مردم برای درمان روانی را از سر ناآگاهی از روال درمان منحرف کنیم، نتیجه همان مثال مربوط به اختلال افسردگی است. یک روانشناس قطعا می‌تواند و باید نقش کلیدی در مسیر درمان روانی داشته باشد ولی نمی‌تواند با آن تجربه و آموزش نخستین جایی باشد که بیمار به آن مراجعه می‌کند. پیچیدگی‌های سلامت روان این اجازه را به هیچ نظام درمانی نمی‌دهد که روانشناس یا مشاور یا مددکار در نخستین مرحله درمان یعنی تشخیص و ادامه آن باشند.
- با وجود آماری که اشاره شد مساله بیمه سال‌هاست در حوزه فعالیت شما به صورت یک مساله ثابت و لاینحل درآمده. توجیه سازمان‌های بیمه‌گر و دولت برای عدم ورود به بحث روان درمانی چیست؟
به نظر می‌رسد حوزه سلامت روان سود اقتصادی برای بیمارستان‌ها و پزشکان ندارد. خصوصی‌سازی هم به حذف خدمات روان درمانی از مجموعه بیمارستان‌ها کمک کرد. برای یک بیمارستان خودگردان یک تخت بیشتر در اتاق عمل یعنی سود خالص بیشتر. سود چنین درمانی برای پزشک و بیمارستان بالاست و اصولا همچنین درمان‌هایی شامل خدمات بیمه می‌شود، درنتیجه تقاضا برای این حوزه همیشه بالاست. اما درباره اختلال روانی که با درمان سرپایی قابل مداواست یا بیماری مزمن روانی که نیاز به بستری و خدمات متعدد دیگر تا مرحله توانبخشی دارد، سود اقتصادی (دست‌کم کوتاه‌مدتی) وجود ندارد.
البته وقتی صحبت روی یک چهارم جمعیت کشور است که به این خدمات نیاز دارد، سود درمان هم به مراتب بیش از سود کوتاه‌مدت برای دولت قابل تصور است. در این ۲۵ درصد هزاران جوان وجود دارد که نیروی کار این کشور هستند، هزاران زن و مردی وجود دارد که مسوول تربیت نسل بعد هستند… و درمان هر کدام از این افراد در نهایت به سود جامعه خواهد بود اما به نظر می‌رسد منطق هزینه زودبازده سایه خود را بر سر سلامت روان انداخته و مانع تخصیص بودجه به این بخش شده است.
از طرف دیگر نظام سلامت روان اصولا در کشورهای در حال توسعه بیش از بیماری‌های دیگر مورد تبعیض قرار می‌گیرد. اولویت‌بندی نیازهای درمانی معمولا معطوف به رشته‌های خاص پزشکی نظیر بیماری‌های عفونی و واگیرداری است که در آمار مرگ و میر تاثیرگذار هستند.
- شما می‌گویید قانون مسیر درمان روانی را روشن کرده است. از سویی «چه کسی حق درمان دارد» هنوز محل بحث و منازعه است. با وجود نظارت‌های مستقیم دولتی و صنفی چه چیزی باعث انحراف این مسیر از پیش تعیین شده بوده است؟
بخشی از این اتفاق نتیجه دور زدن موازین علمی و پزشکی، قوانین نظام پزشکی و وزارت بهداشت است که قابلیت برخورد قانونی از طریق دستگاه‌های مرتبط را دارد. بخش دیگری از این اتفاق گرایش مردم به درمان با حرف زدن است تا درمان دارویی که مردم را در قدم اول نه پیش روانپزشک که روبه‌روی روانشناس می‌نشاند. تجویز دارو هم فقط حق روانپزشک است، اما این تجویز بخشی از درمان روانی است. به هر حال این گرایش هم می‌تواند در درمان نادرست موثر بوده باشد.
انگ بیماری روانی و مواجهه فرهنگی ما با مساله سلامت روان هم در ایجاد این خدشه بی‌تاثیر نبوده است. در سطح سیاستگذاری هم اغراق نیست اگر بگوییم بسیاری از نهادهای تاثیرگذار مثل مجلس و متاسفانه حتی برخی پزشکان ما هنوز تفاوت روانپزشک و روانشناس را درست نمی‌دانند و طبعا از نتایج این اشتباه هم هراسی ندارند. وقتی ما درباره اینکه چه کسی حق درمان دارد صحبت می‌کنیم، می‌گویند قانون همه‌چیز را روشن کرده ولی نمی‌گویند چرا مقابل این موازی‌کاری‌ها اقدامی انجام نمی‌دهند.
چون در کل نیاز به سلامت روان را در اولویت نمی‌بینند. پیچیدگی بروز اختلالات روانی هم به این برداشت کمک می‌کند. اگر کسی افسرده یا تندخو است این را به خلق و خوی آن فرد نسبت می‌دهیم و تا وقتی اتفاق حادی رخ نداده به فکر درمان آن نیستیم. این نگاه همانقدر در سطوح پایین جامعه دیده می‌شود، که در سطح بالای نخبگان و مسوولان. تغییرات ساختاری وزارت بهداشت در بخش سلامت روان در دولت قبلی به عنوان نمونه این نگاه قابل بررسی است.
جایگاه و رده دفتر سلامت روان که در دولت پیش به یک اتاق و یک معاونت جزء تغییر کرد و البته اخیرا با حساسیتی که دولت روی مساله بیمه و سلامت روان داشته امیدواریم این وضعیت تغییر کند و اگر اینجا به این بحث ساختاری اشاره شد، برای این بود که بگویم نه فقط مردم که روال درمان صحیح روانی حتی در سطوح دولتی برای مسوولان هم چندان روشن نیست.
- مسوول نظارت بر روند درمان در حوزه روان کیست؟
نظارت بر امر درمان به‌طور کلی در کشور بر عهده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است. در بخش سلامت روان هم دو نهاد عمده مسوولیت نظارتی دارند که یکی وزارت بهداشت و دیگری نظام روانپزشکی است. هر دوی این نهادها هم سابقه زیادی در این بخش دارند و با توجه به بودجه و سطح امکانات‌شان هر دو نهاد تاکنون توانسته‌اند از عهده مسوولیت‌های قانونی خود برآیند. با همه کاستی‌ها باید اذعان کرد که هر دو تاکنون در فضایی سالم و به دور از حاشیه‌های مالی و سیاسی کار خود را انجام داده‌اند. صدور مجوز و پروانه کار و رسیدگی بر تخلفات تاکنون برعهده نظام روانپزشکی و در مواردی بر عهده وزارت بهداشت و درمان بوده است. بحث نظارت هم اساسا بحث جدیدی نیست و از بدو تاسیس نظام روانشناسی و همین‌طور انجمن روانپزشکی عملا وجود داشته است.
- پس اگر همه‌چیز آنقدر روشن است، چرا امروز بحث نظارت بر روان درمانی و حق ویزیت روانپزشکان و… داغ شده و طیفی از فعالان این حوزه راجع به بحران سلامت روان و خلأهای قانونی این بخش صحبت می‌کنند؟
کار رواندرمانی یک مداخله درمانی است که باید طبق همان قوانین و بر اساس مجوزهای مربوطه قانونی و زیرنظر سازمان روانپزشکی انجام شود. کار مشاوران و روانشناسان هم باید در همین چارچوب باشد. در متن قوانین نظام روانپزشکی و انجمن روانشناسی اسمی از رواندرمانی به میان نیامده است. اگر مداخله روانشناسان و مشاوران سویه درمانی داشته باشد نه فقط قوانینی که حدود نیم قرن سابقه دارند دور زده می‌شود که مشکل بزرگ دیگری هم به مشکلات بیماران روانی اضافه خواهد شد.
درمان روانی یک کار تیمی است و بدون حضور پرستار روانی، مشاور، روانشناس، مددکار و… هیچ درمان درازمدتی کامل و موثر نخواهد بود، اما نمی‌توان روانپزشک را از ابتدای کار حذف و کار درمان را شروع کرد. همه حرف قوانین موجود هم همین است که حق درمان با پزشک است و حق نظارت بر درمان با وزارت بهداشت و نظام روانپزشکی است. بحث‌های حاشیه‌یی که اخیرا شنیده می‌شود واقعا به روشنی گویای مطالبه واقعی و منطقی نیست. به هر حال جمعیت تحصیلکردگان روانشناسی در سال‌های اخیر رشد زیادی داشته است اما دغدغه ایجاد اشتغال برای این گروه از تحصیلکردگان نمی‌تواند ما را به پیدا کردن راه‌هایی که به زیان مردم است، برساند.
- آیا می‌توان گفت نه خلأ قانونی که خلأ ارجاع است که در نهایت به سرگردانی بیماران منجر شده و موازی‌کاری که شاهد آن هستیم دامن زده؟
قطعا ایجاد یک سیستم ارجاع بیمار نیاز نظام سلامت ما است و درباره بیماری‌ها روان هم این نیاز بسیار حیاتی است. چنین سیستمی متوجه تشابهات اسمی در تخصص‌های مختلف حوزه سلامت روان خواهد بود و دیگر نیازی نیست توضیح دهیم که یک روانپزشک با ۱۲ سال آموزش تئوری و بالینی چه کاره است و روانشناسی که مثلا لیسانس خود را در رشته عمران گرفته در چهار سال آموزش روانشناسی بعدی خود چه توانایی‌هایی کسب کرده و طبعا آماده پذیرش چه مسوولیت‌هایی است. تعرفه درمانی این دو هم نه فقط در ایران که در همه جای جهان متفاوت است.
روانپزشک به دلیل حوزه گسترده‌تر درمانی که دارد حق ویزیت بیشتری هم می‌گیرد. البته نباید فراموش کرد که هر جلسه روان درمانی حدود یک ساعت زمان می‌برد، در حالی که ویزیت سرپایی یک پزشک عمومی یا حتی متخصص بسیار کمتر از این میزان است. نبود این نظام ارجاع جز خسارت‌های مادی و غیرمادی که به بیمار می‌زند، به یک تنش در میان جامعه درمانی هم دامن زده است. متاسفانه سوءبرداشت از همه این بحث‌ها که مدتی است داغ شده است، روابط میان روانپزشکان و جامعه روانشناسان و مشاوران را مغشوش کرده است.
این خطر بزرگی برای نظام سلامت روان ما است که برای رسیدن به نقطه مطلوب کنترل و درمان به همکاری و همدلی هر دو گروه نیاز دارد. کار سلامت روان را یک تیم بزرگ از متخصصان این رشته در حوزه‌ها انجام می‌دهد اما این اختلاف‌ها فضای همکاری را خدشه‌دار کرده است. انجمن روانپزشکان مصمم است که مواضع خود را به‌طور رسمی ارائه کند و امیدواریم بحث‌های حاشیه‌یی در مطبوعات عمومی چه از جانب روانپزشکان و چه روانشناسان این فضای تعامل و گفت‌وگو را تا حل نهایی مساله متشنج نکند. هر دو گروه باید بدانیم که رسالت حرفه‌یی ما در نهایت تامین نیاز مردم است و اگر مشکلی وجود دارد، حل یا دامن زدن به آن در نهایت تاثیر خود را روی سلامت میلیون‌ها نفر خواهد گذاشت.
الناز انصاری
اعتماد
