منابع مالی نظام جامع سلامت مبهم است
شهروندان:
در حال حاضر دست کم 70 درصد هزینه‌های درمان بر عهده مردم و به عبارتی از جیب مردم پرداخت می‌شود. از طرف دیگر بدهی همیشگی بیمه‌ها به مراکز درمانی سبب بی‌اعتبار شدن بیشتر دفترچه‌های درمانی شده است.
بیمه‌های تکمیلی هم جوابگو نیست. تجمیع بیمه‌ها و تشکیل بیمه پایه سلامت ایرانیان که بر اساس قانون پنجم توسعه دو سال پیش باید اجرایی می‌شده، یکی از برنامه‌های دولت یازدهم برای حل مشکلات بیمه درمانی است. اما اینکه صرفا با تجمیع بیمه‌ها مشکلات بیمه‌های درمانی در کشور حل می‌شود یا در آن زمان نیز با چالش‌های تازه‌یی رو به رو خواهیم بود، موضوعی است که با یکی از اقتصاددانان حوزه بیمه مطرح کردیم.
- یکی از راهکارهایی که چند وقت گذشته برای حل مشکلات بیمه مطرح شده، حذف یارانه نقدی و اختصاص آن به بیمه و سلامت است، به نظر شما این راه‌حل جوابگو است؟
مشکل نظام سلامت و خدمات درمانی در کشور بیش از آنکه تامین منابع مالی لازم برای اجرا باشد مشکل ساختاری، راهبردی، طراحی و اجرای یک سیستم جامع، فراگیر، کارآمد و اثربخش است. متاسفانه صدا و سیما و برخی رسانه‌های دیگر بدون توجه به مطالعات کارشناسی و پیچیدگی ماهوی موضوع ایده حذف یارانه در قبال ارائه خدمات درمانی رایگان را در یک برنامه تلویزیونی پرمخاطب به دولت و جامعه تحمیل کرده و عملا دولت را در مخمصه کار انجام شده قرار می‌دهند. قبل از طرح این موضوع باید به پرسش‌های اساسی پاسخ داد. میزان منابع آزاد شده از حذف یارانه‌ها چقدر است؟ اولویت‌های اساسی جامعه و شهروندان برای هزینه‌کرد این منابع چیست؟ منابع مالی لازم برای اجرای نظام جامع سلامت به شرح پیشنهادی بالا (یا سایر طرح‌های پیشنهادی) چقدر است؟ نحوه تخصیص این منابع و ظرفیت‌های فنی و اجرایی لازم برای طراحی و پیاده‌سازی طرح پیشنهادی به چه صورت باید باشد؟
- آیا لازم است برای کارا کردن بیمه‌ها نگاه بنگاهداری اقتصادی به بیمه‌ها فعال شود تا این بیمه‌ها در طول زمان از پس دخل و خرج اقتصادی خود بر آیند؟
اصولا بیمه‌ها برای تضمین پایداری مالی بلندمدت باید در قالب یک بنگاه اقتصادی فعالیت کنند. البته نظر به اینکه فعالیت بیمه‌های درمانی مرتبط با سلامت و کیفیت زندگی شهروندان است باید نظارت قوی و کارآمد در کمیت و کیفیت خدمات ارائه شده صورت پذیرد که این مهم به صورت سیستماتیک و اثربخش توسط نهاد ناظر انجام می‌شود.
- مسوولان از تجمیع بیمه‌ها صحبت کرده‌اند، به نظر شما در حال حاضر چالش اصلی بیمه‌های درمانی چیست و آیا با این اقدام مشکل حل خواهد شد؟
چالش‌های اصلی بیمه‌های درمانی در کشور را می‌توان در دو گروه چالش‌های ساختاری (فرابخشی) و چالش‌های رفتاری (درونی) طبقه‌بندی کرد؛ چالش‌های ساختاری منجر به افزایش بی‌رویه هزینه‌های بیمه‌های درمانی در کشور می‌شوند؛ فقدان استراتژی توسعه نظام سلامت، پراکندگی نهادهای تصمیم‌گیری و سیاستگذاری، نبود مکانیسم‌های موثر ارزیابی عملکرد و پاسخگویی در نهادهای متولی سلامت نبود نظام تامین اجتماعی همگانی ، آثار مخرب مشکلات معیشتی و ناپایداری درآمد و هزینه‌های خانوار در سلامت روحی، روانی و فیزیکی افراد، مدیریت ناکارآمد در حوزه اجرا و نظارت ،عدم توجه به دستاوردهای اقتصاد دانش‌بنیان در تخصیص بهینه منابع در حوزه سلامت، تداوم الگوی‌های زندگی و رژیم‌های غذایی نامناسب در جامعه ، عدم توجه به حقوق بنیادی ارائه‌کنندگان و گیرندگان خدمات در حوزه سلامت، عدم توجه به آموزش سیستماتیک و روشمند سلامت در نظام آموزش و پرورش و نهادهای اجتماعی و فرهنگی و رسانه‌های جمعی ، فقدان بانک اطلاعات جامع نظام سلامت مبتنی بر داده‌ها و سوابق پزشکی و درمانی شهروندان، عدم اجرای کامل نظام ارجاع، مغفول ماندن طرح‌ها و اقدامات پیشگیری در حوزه سلامت جامعه و افراد.
چالش‌های رفتاری (درونی) که مربوط به نظام بیمه‌های درمانی و بیمه‌گران است؛ فقدان الگوی مناسب مدیریت ریسک بیمه‌های درمان، تفویض مدیریت بیمه‌های درمانی به دانش‌آموختگان پزشکی که از دانش مدیریت، اقتصاد و بیمه بی‌بهره‌اند،فقدان نهاد تخصصی نظارتی در حوزه بیمه‌های درمان که متضمن حقوق ذی‌نفعان باشد. عدم توسعه سامانه مراقبت‌های مدیریت شده در بخش درمان، رشد فزاینده هزینه‌های درمان در مقایسه با رشد متوسط هزینه‌های سبد مصرفی خانوار، مشکلات ناشی از اطلاعات نامتقارن در بازار بیمه‌های درمان،عدم تناسب بین تقاضای بیمه‌های درمانی و مصرف خدمات درمانی، تحمیل هزینه بیش از ۷۰ درصدی درمان به دریافت‌کنندگان خدمات بیمه‌های درمان، کیفیت نازل خدمات تغییر مستمر بسته‌های خدمات به زیان بیمه‌شدگان، مدیریت ناکارآمد منابع بیمه‌یی، کمبود سرانه و منابع بخش بهداشت و درمان و سرریز مشکلات مالی به صندوق‌های بیمه‌های درمان،فقدان رقابت در بین بیمه‌های درمانی به ویژه بیمه‌های مکمل درمان، عدم پوشش قریب به ۲۰ میلیون شهروند که اغلب در دو دهک پایین درآمدی قرار دارند.
- به نظر شما با طرح‌های جدید دولت برای عملکرد مناسب‌تر این بخش، رابطه صندوق‌های بیمه‌یی، دولت، بیمه شده و پزشکان باید چطور باشد؟
۱- شورای عالی سلامت باید با مشارکت صندوق‌های بیمه‌یی و متناسب با نتایج محاسبات ریسک بیمه‌یی برای نرخ‌های معینی از حق بیمه درمان بسته‌های مشخص خدمات را معین و سایر مقررات مربوط به نظام بیمه‌های درمان در کشور را تصویب و بر حسن اجرای قوانین توسط یک ناظر مستقل متخصص (شخص حقوقی) نظارت کند.
۲- نهاد نظارتی باید پایگاه اطلاعاتی متمرکز، سیستم‌های اطلاعاتی، نرم‌افزارهای تخصصی و سایر تجهیزات و منابع سازمانی لازم برای ثبت داده‌های سلامت شهروندان (بر پایه کد ملی شهروندان) را ایجاد و رکوردهای بیمه‌یی و اطلاعات خدمات درمانی دریافتی توسط شهروندان را ثبت، ویرایش، به‌روزرسانی و بهره‌برداری کند.
۳- بیمه‌گر باید در چارچوب قوانین و مقررات و در مواقع لزوم در قالب عقد قراردادهای بیمه‌یی با بیمه‌شده یا دستگاه متبوع وی و با به‌کارگیری نرم‌افزارها و سیستم‌های اطلاعاتی مورد تایید نهاد نظارتی با دریافت حق بیمه‌های معین خدمات بیمه‌یی تعریف شده‌یی را به بیمه شده ارائه دهد.
۴- دولت باید منابع مالی لازم برای اجرای تکالیف بند ۱ و ۲ این پیشنهاد (طرح) را تامین و لوایح پیشنهادی توسط شورای عالی سلامت را در مسیر تصویب قرار دهد. هیات وزیران همچنین باید طرح‌ها و اقدامات فرابخشی پیشنهادی از طرف شورای عالی سلامت را مورد بررسی و تصویب قرار داده و بر حسن اجرای مصوبات توسط سازمان‌های دولتی ذی‌ربط نظارت کند.
۵- بیمه‌شدگان باید در ازای دریافت خدمات دولتی (بهداشتی، آموزشی، یارانه‌ها و…) در چارچوب نظام پایش سلامت شهروندان با صندوق‌های بیمه‌یی و ارائه‌کنندگان خدمات بهداشتی، درمانی و در طرح‌های پیشگیری فعالانه مشارکت کنند و در صورت عدم مشارکت از دریافت خدمات (به ویژه یارانه‌ها) محروم شوند (حمایت‌های مشروط).
۶- پزشکان و سایر ارائه‌کنندگان خدمات درمانی باید پس از دریافت کدهای مربوطه اطلاعات مربوط به نوع، ترکیب و کیفیت خدمات خود را در سامانه اطلاعاتی نهاد ناظر ثبت و در چارچوب قوانین و مقررات و دستورالعمل‌های صادره از طرف شورای عالی سلامت و نهاد نظارتی خدمات لازم را به گیرندگان خدمات (براساس کد ملی شهروندان) ارائه و اطلاعات مربوطه را در سامانه سلامت شهروندان ثبت کنند.
اعتماد
